■ STUDENT PLEDGE (학생 서약)

행동 강령과 학교정책에 대해 읽었으며, LMU의 글로벌 리더십 프로그램 참가 허가를 수락하며, 모든 계획된 강의와 모든 행사에 참석하고, 이 문서에 언급된 행동 강령과 학교정책을 포함한 모든 규칙을 준수하겠습니다. 만약 동의하지 않을 경우, 이 프로그램에 참석치 못할 수도 있습니다.

학생 사인          (학생 사인 )	일시 (동의서 작성 일시)

학생 이름(Printed)  (학생 이름 영문 정자)	생년월일 (생년월일)

■ PARENT WAIVERS (부모 면책)

아래는 부모나 법적대리인이 작성하고 사인해야 합니다.

연락처 정보

LMU 글로벌 리더십 프로그램 참가자들은 다양한 학업 관련 야외활동과 사회적, 오락적 활동에 참석할 것입니다. LMU는 비상응급조치가 필요할 경우가 발생했을 때, 정확한 연락처 정보를 가지고 있어야 합니다.

부모 1 이름         (부모1 영문 이름)

부모 1 현재 주소  (영어주소)

(주소)             (시,도)	(우편번호)

부모 1 집 전화        (집전화)            부모1 회사 전화 (회사전화)

부모 1 핸드폰         (핸드폰전화)

부모 2 (위와 동일)

P 19

비상 연락처 정보

비상 상황 발생 시 만약 부모나 법적 대리인이 연락이 닿지 않을 경우에 연락할 사람.

앞에 적은 부모나 법적 대리인 외에 2 사람의 연락처를 적으십시오.

연락처 1:

이름    (부모 외의 사람)

학생과의 관계      (관계)

주소         (영문 주소)

(주소)	(시,도)	(국가)	(우편번호)

집전화   (집전화)           핸드폰 (핸드폰번호)      회사전화     (회사번호)

(적어도 2개 이상의 전화번호를 적어야 합니다.)

연락처 2:  (연락처 1과 동일하게 작성)

이름 ______________________________________________________

학생과의 관계_____________________________________________

주소___________________________________________________________________

집전화 _______________ 핸드폰__________________ 회사전화 ____________________

(적어도 2개 이상의 전화번호를 적어야 합니다.)

P 20

■ PROGRAM ACKNOWLEDGEMENTS (프로그램 확인)

LMU 프로그램에 참가하는 동안 내 아이에게 만약 응급상황이 발생할 경우, 나는 LMU 관계자들이 911 응급차 요청, 응급구조사나 의료교육을 받은 사람들로부터 도움 요청을 포함한 모든 적절한 조치를 제한 없이 실행할 것을 허락합니다.

나는 내 아이에게 프로그램 기간 동안 발생할 수 있는 어떤 사고나 질병을 커버할 수 있는 적절한 의료보험에 들어야 한다는 것을 확인합니다. 나는 내 아이에게 일어난 사고나 질병이 계속 지속됨으로써 발생하는 모든 비용에 대한 재정적 책임이 나에게 있으며, LMU에게 내 아이의 응급조치를 허가함에 있어 LMU가 적절한 치료와 조치를 취하더라도 LMU에게 재정적 책임이 없음을 확인합니다.

나는 이 허락이 LMU측에 어떤 의무도 부여하지 않음을 확인하며, LMU 프로그램에 참가하는 기간 동안 내 아이에게 일어난 상해, 질병 혹은 특정 상황으로 인해 발생한 손실, 의무, 제반 비용에 대해 LMU의 모든 관계자들에게 책임이 없음을 확인합니다. 그리고 LMU의 모든 관계자들에게 어떠한 소송이나 원인에 대한 문제 제기를 하지 않을 것임을 확인합니다.

나는 내 아이가 이 프로그램에 참가하기 위해 코로나19 접종을 완료해야 함을 확인합니다. 그리고 내 아이가 캠퍼스에 도착한지 72시간 이내에 코로나 검사를 받고, 이후 어떤 증상이 발현하면 언제나 코로나 검사를 받는 것에 동의합니다.

코로나 검사 결과는 오직 허가된 코로나 지원팀 직원들과 격리를 담당하는 프로그램 담당자만이 공유한다는 것을 이해합니다. 만약 프로그램 기간 도중에 내 아이가 코로나 양성 판정을 받는 경우, 내 아이가 격리되어야 한다는 것을 이해합니다.

내 아이가 코로나 양성 판정을 받았거나, 혹은 양성 판정을 받은 사람과 접촉했을 경우, 코로나 지원팀이 내 아이를 만나야 한다는 것을 이해합니다. 그리고 코로나 지원팀이 내 아이를  전화나 대면접촉을 통해 접촉자 확인 인터뷰를 하도록 허락합니다.

참가자의 활동에 어떤 의료적인 제약이 있습니까?    예 ______    아니오 ________

만약 ‘예’라면 어떤 제약이 있나요?    (‘예’에 표시했을 경우 작성)

(심하게 뛰면 심장에 무리, 수영장물에 심한 알레르기 반응 등)

참가자는 캠프 활동 중 어떤 약이나 조제약을 먹어야 하나요?   예______   아니오_______

비상응급처치 훈련을 받은 LMU 직원들만이 참가자들에게 약을 줄 수 있습니다. 비상응급처치훈련을 받은 사람이 동석하지 프로그램에서는 약을 줄 수 없습니다.

P 21

■ DIETARY RESTRICTIONS (음식물 제약)

우리는 당신의 자녀가 가능한 편안한 경험을 할 수 있기를 바라며, 음식에 제약이 있는 경우 음식제공업체에 대체 식품을 요청하도록 최선을 다하겠습니다. 요청해도 구하지 못할 수도 있으며, 자녀들이 자신들이 알레르기가 있는 음식을 섭취하지 않아야 할 의무가 있음을 숙지하시기 바랍니다.

코셔(유대인 음식)

엄격 채식주의

채식주의

글루틴 없는 음식

유당 없는 음식

이 외에 우리가 알아야 할 추가 제약 사항이 있으면 적으십시오.    (있을 경우 작성)

■ HEALTH AND SAFETY (건강과 안전)

우리가 알아야 할 알레르기 있다면 적으십시오.     (있을 경우 작성)

■ CODE OF CONDUCT AND CAMPUS POLICIES (행동 강령과 학교 정책)

규칙과 지침

나는 LMU가 이 프로그램을 위해 적절하다고 생각하는 모든 규칙을 읽고, 이해했으며, 준수할 것에 동의합니다. 그리고 내 아이가 LMU 교수진, 직원, 학생, 자원봉사자 혹은 대행기관의 지시사항과 규칙을 준수할 것에 동의합니다.

규칙과 지시사항을 준수하지 못할 경우 내 아이가 이 프로그램에서 제외될 수 있음을 인지합니다.

이름 (영문) 이니셜     (부모 이니셜)

참가 제외

나는 LMU가 언제 어떤 이유로든 내 아이의 프로그램 제외를 결정할 권리가 있음을 인지합니다. 만약 내 아이가 프로그램에서 제외될 경우, 그/그녀가 기숙사에서 나와야 하며, 그/그녀가 즉시 집으로 돌아갈 교통편을 제공하는 것은 나의 책임임을 인지합니다.

이름 (영문) 이니셜     (부모 이니셜)

■ PHOTO RELEASE (초상권 사용)

나는 이 프로그램 참가활동의 일환으로 내 아이를 사진으로 찍거나 동영상 촬영하는 것을 허락합니다. 또한 프로그램과 학생들의 업적 홍보를 포함한 어떠한 목적으로든 LMU가 제작했거나 이용하는 미디어에 그/그녀의 이미지나 이름을 사용하는 것에 동의합니다. 여기에는 프로그램 웹사이트 뉴스레터, 소책자, 홍보물이나 다양한 미디어가 제한 없이 포함됩니다.

이름 (영문) 이니셜    (부모 이니셜)

P 22

■ PARENTS'/PROGRAM PARTICIPANT ASSUMPTION OF RISK AND WAIVER OF         LIABILITY AGREEMENT (부모/프로그램 참가자 위험 부담과 의무 면제 합의서)

나는 내 아이가 LMU 프로그램에 참가하는 것을 허락하며, 내 아이의 참가는 전적으로 자발적인 것임을 확인합니다. 나는 또한 LMU 프로그램에 참가하는 것은 부상을 피하기 위한 노력에도 불구하고 피할 수 없는 내재된 위험으로 인한 안전문제와 상해 위험이 따른다는 사실을 인지합니다.

모두 열거할 순 없지만, 이런 위험에는 다음과 같은 것들이 포함됩니다: 스포츠 활동 중 다른 사람들과의 충돌: 운동장의 일부인 바닥, 벽, 골대, 기둥 혹은 장비들과의 충돌; 혹은 다른 선수들이나 카운슬러와의 접촉; 심혈관계, 근육, 그리고 골격에 부담이 될 수 있는 격렬한 신체활동, 급격한 움직임, 속도 변화; 그리고 벌레 물림이나 쏘임.

LMU 수영장에서 수영할 경우 기진맥진하거나 수영장물을 먹게 되거나 혹은 수영장 벽면에 부딪힐 위험도 있습니다.

실내건 실외건 캠퍼스에서 넘어지거나 떨어지는 위험도 있을 수 있습니다.

캠퍼스를 벗어난 야외활동을 위해 버스나 기타 이동수단을 이용해 이동할 때 다칠 위험도 있습니다.

특정한 위험들은 (1) 생채기, 타박상, 접질림 같은 작은 부상에서 (2) 눈을 다쳐 시력을 잃거나, 관절이나 척추 부상, 심장 발작, 뇌진탕과 같은 중대한 부상 그리고 (3) 사지마비나 사망과 같은 재앙적인 부상에 걸쳐 다양합니다.

나는 만약 가능한 위험들에 대해 질문사항이 있을 경우 이 합의서에 사인하기 전에 LMU 프로그램 담당자에게서 추가 정보를 구하는 것은 나의 책임임을 인지합니다. 나는 안전 예방에도 불구하고 LMU가 내 아이가 다치지 않을 것을 보장하지는 못한다는 것을 인지합니다. 내 아이의 부모/법적 대리인으로서 나는 이와 같은 모든 위험을 책임지는 것에 동의합니다.

나는 내 아이가 부상을 피하고 안전하기 위해서는 그/그녀가 규칙과 규정 그리고 LMU 프로그램 관계자들의 지시를 잘 따르는 것이 가장 좋은 방법임을 인지합니다. 나와 내 아이는 이러한 위험을 기꺼이 감수하겠습니다. 위험을 최소화하기 위해 나는 내 아이에게 모든 규칙과 규정 그리고 LMU 프로그램 관계자들의 지시를 따르라고 가르치겠습니다.

내 아이의 LMU 프로그램 참가 허가를 고려함에 있어 나는 나와 내 상속인, 유언집행자, 유산관리인을 위해 자발적으로 다음 사항에 동의합니다:

내 아이에게 지속될 어떠한 위험이나 손실 혹은 사망을 포함한 개인적 상해에 대해 전적으로 책임지며, LMU 프로그램 참가 혹은 참가 훈련의 결과로 야기된 내 아이 소유의 재산에 대한 피해나 손실에 대해서도 전적으로 책임지겠습니다.

LMU 프로그램 실행에 책임이 있는 개인이나 단체, LMU, LMU 임직원, 고용인, 대리기관, 학생 그리고 스태프를 상대로

모든 의무, 소송, 행동, 요구, 비용, 변호사료, 계약조항 위반, 법적의무 위반, 기타 관리의무, 보증, 무과실책임, 행동의 원인, 그리고 무엇이 되었건 내 아이가 LMU 프로그램 참가 혹은 참가 훈련의 결과로 야기된 죽음을 포함해 나와 내 아이에게 평생 지속될 손해, 피해, 상해 혹은 나와 내 아이 소유의 재산과 관련하여 발생한 내가 현재 직면하고 있고, 앞으로도 직면하게 될 문제들에 대해

상대의 의무를 면제하고, 나의 권리를 포기하며, 손해배상을 제한하고 면제하며, 소송을 제기하지 않을 것을 동의합니다.

LMU 프로그램 관계자들이 그들의 현명한 판단에 따라 나를 대신해 내 아이를 위해 응급의료조치를 취할 것을 승인합니다. 나는 내 아이가 LMU 프로그램에 참가함으로써 영향을 받을 수 있는 신체적, 정신적 결함에 대해 알지 못합니다.

나는 이 ‘동의와 면제’ 부분에 대해 주의 깊게 읽고 그 내용을 확실히 이해했음을 확인합니다. 나는 내 아이를 위해 이 ‘동의와 면제’ 부분을 내 자신의 의지에 따라 자발적으로 실행함을 확인합니다.

이름 (영문) 이니셜    (부모 이니셜)

부모/법적 대리인 이름(영어 이름 수기로 적으십시오):    (부모 영어이름)

관계:    (관계)	일시:  (동의서 작성 일시)

부모/법적 대리인 사인:    (부모 사인)

P 23

■ HEALTH INFORMATION AND CONSENT FOR EMERGENCY MEDICAL

TREATMENT OF MINORS (학생들의 건강정보와 비상응급조치 동의서)

참가 프로그램: LMU 글로벌 리더십 프로그램   참가 일시: 7/31 - 8/6, 2022

생일:  (학생 생일)	학생 이름   (학생 이름)

치료 허가: 이 양식에 기재된 건강 정보와 이력은 내가 아는 한 가장 정확합니다. 아래 나의 서명에 의해 나는 내 아이가 LMU 프로그램에 참석하는 동안 부모나 법적대리인이 함께 하지 못한 상태에서 아프거나 상해를 입는다면, LMU가 내 아이를 위해 필요한 적절한 응급 의료 조치를 제공할 것을 승인하고 위임합니다.

정보 제공: 아래 사인을 함으로써 나는 LMU의 글로벌 리더십 프로그램에서 내 아이가 의료 치료를 받도록 의뢰한 개인이나 기관에 내 아이와 관련하여 제공한 의료정보를 알려주도록 허락합니다.

동의합니다

나(우리),    (부모 영문 이름)     는              (학생 영문이름) 의

(부모/법적 대리인 이름)                (학생 이름)

부모 혹은 법적 대리인임을 확인합니다.

만약 내 아이가 LMU의 글로벌 리더십 프로그램 관계자의 관리하에 있는 동안 비상 상황이 발생할 경우, 나(우리)는 관계자들이 내 아이를 위해 필요하고/권장되는 치료를 받도록 조치할 것을 허락합니다.

여기에서 나(우리)는 프로그램 기간 동안 의료를 담당하는 내과의사와 외과의사의 지도와 조언에 따라 상기의 내 아이가 필요한 검사, 마취, 수술, 기타 조치 그리고/혹은 병원 치료를 받도록 하는 것에 동의합니다.

나(우리)는 LMU와 그 고용인, 대행사, 관리, 이사, 가입단체와 대표자들이 프로그램 기간 동안 언제나 어떤 이동시에나 내 아이를 위해 안전관리, 관찰, 의료치료 실시 및 감독하기 위해판단을 내리고 실행하는 과정에서 발생하는 어떤 종류의 소송, 요구, 행동, 행동의 원인, 비용(병원비 및 치료비 포함), 판단 혹은 대가, 제한 없는 변호사비와 공제금액과(deductible) 기본 지급비용(co-pay)에 대해 일체 그리고 어떠한 책임도 묻지 않겠습니다.

정규 내과의사:_____________________________  전화번호 _________________________

의료 보험:             GbG

(제공 회사)

의료보험 ID 번호:     (보험증 UHC ID# 기입)

의료보험 단체 번호:     76570037

의료보험 가입자 이름:     (가입 학생 영문 이름)

의료정보

의료 혜택: ⎷⬜보험       ⬜군인     ⬜없음     ⬜기타

P 24

의료 이력: 수술, 만성이나 현재 겪고 있는 병명 혹은 질환, 그리고/혹은 약물치료 중인 알레르기를 적으십시오:      (있을 경우 작성)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

내 아이가 현재 복용 중인 약과 용량: (있을 경우 작성)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

처방약/비처방약의 보관과 복용

나는 아래에 서명함으로써 내 아이가 처방약 혹은 비처방약을 보관하거나 복용하는데 LMU가 아무런 책임이 없음을 확인합니다. 내 아들 혹은 딸은 LMU에서 머무는 동안 그/그녀 자신의 약을 복용할 능력이 있습니다. 나는 LMU 관계자들이 프로그램 기간 동안 내 아이를 위해 처방약/비처방약을 보관하거나 복용케 하지 않는다는 사실을 압니다. 만약 내 아이가 프로그램 기간 동안 약을 복용해야 한다면, 나는 최선을 다해 내 아이가 약을 잘 복용하도록 지도하겠습니다.

아이가 마지막으로 파상풍 주사나 파상풍 부스터샷을 맞은 날자 (아실 경우)______________

서명

(부모 사인)                                      날자:     (작성 날자)

(부모 혹은 법적 대리인의 서명)

(부모 사인)                                      날자:     (작성 날자)

(부모 혹은 법적 대리인의 서명)

P 25

첵 아웃할 때 학생 인계

LMU는 18세 이하의 학생이 LMU 프로그램을 마치고 첵 아웃할 때 학생의 인계를 위해 부모 혹은 법적 대리인의 허가가 필요합니다.

나(우리),       (부모 영문 이름)      는        (학생 영문 이름)     의

(부모/법적 대리인 이름)                (학생 이름)

부모 혹은 법적 대리인임을 확인합니다.

아래에 서명함으로써 나는 LMU 글로벌 리더십 프로그램이 학생들과 함께 여행하도록 승인받은 DK Kim Korea 재단의 대표에게 학생들을 인계하도록 허가합니다.

부모/법적대리인 서명:      (부모 사인)        날자:    (작성 날자)

이 인계 계획에 어떤 변화가 있을 경우, 부모 혹은 법적 대리인은 LMU 글로벌 리더십 프로그램 지도자들에게 누가 인계할 것인지, 그 사람의 성과 이름, 그리고 학생과의 관계를 글로 적어서 알려주어야 합니다. 적어도 첵 아웃하기 24시간 전에 허가 의사를 글로 적어 제출해야 합니다. 학생을 인계받을 사람의 나이는 적어도 25세 이상이 되어야 합니다.

P 26

캠퍼스 레크레이션 담당 부서: 비공식 스포츠와 학점 관련없는 교육에 대한 권리의 포기, 정보가 제공된 동의, 위험의 부담

(웨이트 트레이닝, 심혈관 운동, 에어로빅, 장비 인계와 대출, 피트니스 수업과 레크레이션 활동)

레크레이션 센터를 이용하는 특전은 이용자들이 안전하고 건강하게 운동할 것을 전제로 합니다. 시설물을 안전하고 건강하게 활용할 수 있도록 학생의 신체적 상태에 따라 특정한 제약과  요구조건이 요구될 수도 있습니다.

아래에 서명한 나는 LMU의 비공식 스포츠와 학점 관련없는 교육 프로그램에 참가하고 있습니다. 나는 LMU가 나에게 레크레이션 활동에 자발적 의사에 따라 선택적으로 참가할 기회를 주었다는 것을 확인합니다. 나는 그러한 활동에 참가하는 것은 권리가 아니라 특전이라는 것을 이해합니다. 더하여 나는 참가하는 동안 발생할 위험 감수/권리 포기가 모든 어린(18세 이하) 참가자들에게 적용될 수 있다는 점도 확인했습니다. 나는 알코올과 불법 약물 사용에 관련된 규칙을 포함한 모든 ‘번스 레크리에션 센터’의 규칙을 준수할 것에 동의합니다. 나는 나의 의사결정 능력을 방해하고, 판단을 저해하는 등 나와 타인에게 안전의 위험을 초래하는 어떤 활동도 하지 않을 것입니다. 또한 나는 이 활동이 LMU의 학과목과 관련이 없으며 참가 여부는 선택사항임을 알고 있습니다.

나는 평생 장애와 사망을 포함한 심각한 부상과 나와 다른 사람의 행위, 부작위, 혹은 주의 소홀, 주변과 사용하는 장비의 상태로 인해 개인 재산에 심각한 사회적 경제적 손실을 초래할 수 있는 위험이 내재된 활동에 참가하고 있음을 충분히 이해하며 확인합니다. 나는 레크레이션 활동과 연관된 위험에는 무릎 부상, 발목 부상, 근육 경직 가능성, 다른 참가자와의 충돌, 열상, 접질림과 손가락, 손목, 팔, 다리 골절, 그리고 레크레이션 참가로 인한 신체적 정신적 충격 등이 있으며, 그 외에도 다양한 위험이 있으며, 그리고 내게 알려주지 않았거나, 당시로서는 상식적으로 예상할 수 없는 위험도 있을 수 있음을 이해합니다. 나아가 모든 레크레이션에 필요한 장비를 사용 전에 적절한 상태인지 확인하기 위해 점검할 것에 동의합니다. 여기에는 심혈관 운동 기기(트레드밀, 바이크, 로우잉 머신 등), 웨이트용 기기, 프리 웨이트 기기(덤벨, 바벨 등), 캠핑 장비, 실내외 스포츠 장비 뿐 아니라 다른 많은 장비들이 포함됩니다. 또한 나는 레크레이션용 스포츠 장비와 기기들을 그 용도에 맞게 사용할 것에 동의합니다.

비공식 스포츠와 학점 관련없는 교육 프로그램를 신청하고 허가를 구함에 있어서, 나는 이 활동에 참가함으로써 야기될 수 있는 모든 부상, 피해, 손실의 위험에 대해 전적인 책임을 지겠습니다. 나아가 LMU, 그 대리인, 자원봉사자, 그리고 그 고용인들에게 그와 같은 부상과 손실로 야기된 어떠한 책임도 묻지 않을 것에 동의합니다. 이 양식에 서명을 함으로써 나는 현재 적절한 건강 재해보험으로 충분히 보상받을 수 있으며, 건강 검진을 받았음을 확인하며, 위에 언급한 활동에 참가함으로써 악영향을 받지 않을 것임을 확인합니다. 여기에서 나는 비공식 스포츠 프로그램에 안전하게 참가할 수 있는 능력에 영향을 주는 신체 질환 혹은 만성 질환을 겪고 있지 않음을 확약합니다. 아래에 서명한 나는 이 합의서를 읽고, 이해했으며, 이 합의서가 소중한 법적 권리를 포기하고 양도하는 것과 관련되어 있음을 인식했으며, 자유의사에 따라 자발적으로 포기하고 양도하는 것임을 확약합니다.

LMU 캠퍼스 레크레이션 권리 포기

아래에 서명한 나는 설명된 동의서를 주의 깊게 읽었습니다. 나는 동의절차를 충분히 이해하며, 동의서에 서명함으로써 실질적 권리를 포기함을 인지하였으며, 동의서에 자발적으로 서명합니다. 나아가 나는 앞서 언급된 서면 합의서 외의 어떤 구두 의사표현이나 진술, 권유가 없었음에 동의합니다. 또한 나는 LMU에서 게스트이며, 이 활동에 참가하는 것은 권리가 아니라 특전임을 알고 있습니다. 나아가 모든 대학과 시설의 법규와 규칙을 준수할 것에 동의합니다.

날자	프린트 네임 (정자 이름)	사인

(작성 날자)        (학생 영문 정자 이름)                (학생 사인)

부모 사인(지원자가 18세 이하일 경우)

(부모 사인)

전화번호	생년월일	이메일

(학생 전화번호)         (학생 생년월일)	(학생 이메일 주소)

동그라미 치시오:	가입자	기타:  (Program Participant)

P 27